醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)并行　 

　　新農(nóng)合早在2008年就實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，且是現(xiàn)有三種醫(yī)保中參保人數(shù)最多的，2012年參合8.05億人，籌資水平與職工醫(yī)保的籌資水平相差7倍，但報(bào)銷水平達(dá)55%，與職工醫(yī)保相差不到10個百分點(diǎn)。 

　　應(yīng)亞珍介紹，新農(nóng)合基金運(yùn)行效率很高，有限的資金最大限度地發(fā)揮了維護(hù)參合農(nóng)民健康的作用，而且實(shí)現(xiàn)了省級范圍內(nèi)補(bǔ)償報(bào)銷方案的大致統(tǒng)一；80%以上的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)即時(shí)結(jié)報(bào)，大大方便了病人，還堵住了騙保漏洞；各項(xiàng)支付方式改革快速推進(jìn)，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增長。 

　　隨著籌資水平的逐步提高，新農(nóng)合還采用了按人群、按疾病的分類管理、逐漸在門診統(tǒng)籌、慢病特殊病、重大疾病等補(bǔ)償報(bào)銷政策方面實(shí)現(xiàn)突破。同時(shí)隨著基層綜合醫(yī)改的推進(jìn)，部分地區(qū)構(gòu)建了集醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合為一體的信息化平臺，實(shí)現(xiàn)了健康檔案管理動態(tài)化、醫(yī)保補(bǔ)償報(bào)銷實(shí)時(shí)化，以及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管精細(xì)化。 

　　“統(tǒng)籌管理新農(nóng)合與醫(yī)療服務(wù)提供，在醫(yī)保補(bǔ)償政策制定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等環(huán)節(jié)遵循醫(yī)療服務(wù)特有的內(nèi)在規(guī)律和特性，是提升新農(nóng)合基金運(yùn)行效率的基礎(chǔ)條件和根本保證。”應(yīng)亞珍表示。 

　　除此之外，統(tǒng)籌醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，可以更好地發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改和醫(yī)療服務(wù)管理中的作用。 

　　目前，基層基本藥物制度改革中， “一般診療費(fèi)”是重要的補(bǔ)償渠道，一般診療費(fèi)的80%~90%由新農(nóng)合納入報(bào)銷范圍?？h級公立醫(yī)院改革中，通過新農(nóng)合支付方式改革，制定科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，彌補(bǔ)了部分地方財(cái)政補(bǔ)助不足、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整不到位等欠缺，保障了公立醫(yī)院正常經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，但如果新農(nóng)合在其他部門管理，協(xié)調(diào)難、協(xié)調(diào)成本高的問題勢必難以避免。 

　　另外，隨著公立醫(yī)院改革進(jìn)一步推向城市醫(yī)院，考慮到城市醫(yī)院受居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的影響更大，要發(fā)揮醫(yī)保支付方式對公立醫(yī)院改革的支撐作用，減少協(xié)調(diào)成本，除居民醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌管理外，要加快創(chuàng)造條件，盡早實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)籌管理。待管理?xiàng)l件成熟，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)健康管理一體化、系統(tǒng)化。 

　　“統(tǒng)籌醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)管理，才能確保衛(wèi)生計(jì)生部門有效行使對醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量和費(fèi)用管理的職責(zé)。醫(yī)?；鹗枪芾磲t(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)杠桿，失去這一手段，僅靠單一的行政手段，對醫(yī)院服務(wù)行為、質(zhì)量等監(jiān)管的有效性就會打折扣?！睉?yīng)亞珍表示。 

　　應(yīng)亞珍舉例稱，2010年，一個直轄市將新農(nóng)合和居民醫(yī)保(合稱城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn))移交人社部門后，出現(xiàn)了以下結(jié)果： 

　　一是住院實(shí)際補(bǔ)償比降低，門診統(tǒng)籌回歸家庭賬戶，統(tǒng)籌力度下降，基金使用效率下降。 

　　二是醫(yī)保管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益沖突激化。醫(yī)保管理的目標(biāo)設(shè)定在基金平衡，存在對醫(yī)院服務(wù)量核定不足，導(dǎo)致結(jié)付總額過低。在此情況下，醫(yī)院面對前來就醫(yī)的病人，不收治有悖辦醫(yī)責(zé)任，收治了可能賠本。此外，醫(yī)院為了維持運(yùn)行，只能采用拖欠藥品款等行為，埋下財(cái)務(wù)隱患。 

　　三是統(tǒng)籌基金使用率波動大。由于對基礎(chǔ)情況沒底，剛歸并的一年，基金使用率極低，實(shí)際補(bǔ)償比大幅下降；第二年又盲目提高報(bào)銷水平，又出現(xiàn)了年度基金超支。醫(yī)保補(bǔ)償報(bào)銷政策缺乏穩(wěn)定性，影響老百姓感受。 

　　四是醫(yī)保支付方式改革倒退。該市部分區(qū)縣原來新農(nóng)合支付方式改革已經(jīng)卓有成效，但人社部門強(qiáng)調(diào)改革的整齊劃一，暫停了原來的支付方式改革，又受協(xié)調(diào)困難、管理技術(shù)等因素制約，遲遲不能出臺新政策，導(dǎo)致全部回歸按項(xiàng)目付費(fèi)狀態(tài)，醫(yī)療服務(wù)行為管控缺失，醫(yī)療費(fèi)用增長明顯。 

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